2021 사회교육사업 장애 바로알기 기획단 신청서
※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔]하고 기재하시기 바랍니다.
일반사항
성명		성별	□ 남 □ 여	연락처	(집)
					(휴대폰)
생년월일		이메일
					(비상연락처)
주소
장애유형	장애	□ 중증 (정도가 심함) □ 경증 (정도가 심하지 않음)		기타	□ 가족장애 (관계 : ) □ 미등록
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 성 명 : (서명)
<프로그램 안내> 1. 무단 결석이 연속하여 3회 이상일 때는 프로그램 이용을 제한하며, 이에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.(결석 시에는 반드시 담당자에게 연락을 취하겠습니다) 2. 복지관 이용 중 복지관 및 타 이용자의 물적·심적·신체적 손해를 끼칠 경우 본인과 보호자는 일체의 책임을 질 것을 약속 합니다. 3. 이용자에게 질병 또는 사고가 발생하였을 경우 보호자와 연락이 취해지지 않을 시, 우리 복지관 직원 재량으로 의료기관 에서 치료를 하였을 경우 이의를 제기하지 않으며, 이로 인한 비용은 전액 본인 혹은 보호자가 지불하겠습니다. 4. 기타 복지관 운영지침 및 이용자 수칙을 준수하겠습니다. 5. 위 사항들을 지키지 않을 경우 본 복지관에서 결정하는 어떠한 조치에도 따를 것이며, 이의를 제기하지 않겠습니다.