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입찰공고번호 금정구장애인복지관 제2023-01호 입 찰 참 가 신 청 서
입찰 개요	입찰건명	식자재 구매(단가계약) 입찰	입찰일자		20 년 월 일
신청인	상 호 명		사업자번호
	업 태		종 목
	대 표 자	(인)	생년월일
	주 소
	전화번호		핸 드 폰
시설 현황	작업장규모		창고규모
	작업장위치		냉장/냉동고
차량 현황	냉장/냉동차		기 타
납품가격기준		도매( ), 소매( ), 기타( )
물품구입방법		경매(당일, 전일) ( ), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타( )
납품소요시간		시간 분 (거리: km)
입찰보증금	보증금액	일금 원정 (￦ )	사용인감	본 건의 입찰 및 계약에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
	보증금율
	납부방법
대리인	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
	소 속		전 화 번 호
	성 명		생년월일
2023년도 귀 기관의 식자재 납품업체 선정을 위한 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 신청서를 제출합니다. 20 . . . 신청인 : (인) 금정구장애인복지관장 귀하

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식자재 납품 실적서

1. 대상기관 : 복지관 등의 사회복지시설, 학교 및 관공서

2. 대상기간 : 2021. 01월 ~ 2023. 12월 현재까지 (최근3년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한

불이익도 감수하겠습니다.

20    년   월   일

제출업체명 :                              (인)

[별첨 3]

서 약 서

본인(업체)은 입찰에 참여함에 있어 금정구장애인복지관에서 제시한 심사기준과, 심사위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본인(업체)이 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 금정구장애인복지관의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

20   년     월     일

주        소 :

상   호   명 :

대표자 성 명 :                       (인)

금정구장애인복지관장 귀하

[별첨 4]

개인정보 이용동의서

개인정보보호법 제15호에 의거 본인은 금정구장애인복지관 식자재 납품업체 입찰

활용에 관하여 아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용목적

금정구장애인복지관 식자재납품업체 선정에 관한 서류

2. 수집하는 개인정보의 항목

자격증사본, 재직증명서, 인감증명서, 보건증, 건강증명서 본인임을 확인할 수 있는 모든 정보

3. 개인정보의 이용 및 보유기간

입찰참가자 대표 및 대리인(관련 직원)은 향후 3년간

4. 개인정보이용 및 수집에 관한 거부

본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있고, 동의를 거부할 경우 파기를 요청 할 수 있으며 이에 따른 입찰에 관한 사항은 무효처리가 됩니다.

위 사항에 확인하였고 동의하십니까? (동의□ , 거부□)

20    .   .    .

제출업체명 :

대  표  자 :               (인)

금정구장애인복지관장 귀하

[별첨 5] 청렴계약이행서약서

청렴계약이행서약서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약제 시행 취지에 적극 호응하여 ‘금정구장애인복지관’에서 시행하는「2024년 식자재납품업체선정」입찰에 참여함에 있어 당사 및 하도급업체(하도급업체와 직․간접적으로 업무를 수행한 자 포함)의 임직원과 대리인은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

이를 위반하여 경쟁 입찰에 있어서 입찰가격을 서로 상의하여 미리 입찰가격협정을 주도하여 낙찰을 받은 자는 금정구장애인복지관에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 2년 동안 참가하지 않겠으며, 경쟁 입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 자는 금정구장애인복지관에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 11개월 이상 1년 1개월 미만 동안 참가하지 않고, 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합하는 자는 금정구장애인복지관에서 발주하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 5개월 이상 7개월 미만 동안 참가하지 않으며, 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 발주관서가 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․낙찰 또는 계약체결․계약이행 과정(준공 이후도 포함)에서 관계직원 또는 심의위원 등에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)이나 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반하였을 때에는 다음 각호 각목의 1에 해당하는 기간 동안 금정구장애인복지관에서 시행하는 입찰에 참가하지 않겠습니다.

1) 2억원 이상의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 2년

2) 1억원 이상 2억원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 1년

3) 1천만원 이상 1억원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 6개월

4) 1천만원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 3개월

3. 입찰, 계약체결, 계약이행과 관련하여 관계직원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공한 사실이 드러날 경우에는 「지방계약법」제30조의2에 따라 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자결정 취소, 물품납부 전에는 계약취소, 물품납부이후에는 발주처에서 전체 또는 일부 계약을 해지하여도 감수하고 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계 직원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하고 업체의 임․직원(하도급업체나 하도급업체와 직․간접적으로 업무 수행하는 자를 포함)과 대리인이 관계직원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 업체윤리강령과 내부비리 제보자에 대하여도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정하도록 적극 노력하고, 제보된 위반사항에 대하여 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정한 행위가 있는 것으로 판명된 경우 해당 업체는 입찰에 참가하지 않겠습니다.

5. 본건 입찰, 계약체결, 계약이행, 검수와 관련하여 서울시에서 시행하는 시민 감사 옴부즈만 및 시민 참여 옴부즈만이 요구하는 자료제출, 서류 열람, 현장 확인 등 활동에 적극 협조하겠습니다.

6. 본건 관련 하도급 계약체결 및 이행에 있어서 법령에 위반되는 하도급(일괄 하도급, 무면허 하도급, 재하도급)을 하지 않겠으며, 하도급자로부터 금품을 수수하거나 부당 또는 불공정한 행위를 하지 아니하겠습니다.

7. 경쟁 입찰과 관련한 담합으로 인하여 발주처에 손해를 가했을 경우 다음 각 호의 금액을 배상토록 하겠습니다.

1) 담합에 따라 결정된 낙찰가격과 담합이 없었을 경우 형성되었으리라고 인정되는 가격의 차액

2) 담합으로 인하여 입찰이 유찰된 경우 입찰공고 및 현장설명회 개최 등 재입찰 절차에 따라 소요되는 각종 행정비용

3) 담합으로 인하여 당해 발주사업 기간의 연장이나 지연에 따라 발주처에 주는 직․간접적인 손해

4) 기타 발주처가 입증하는 담합으로 인한 유․무형의 손해

5) 위 내용에도 불구하고 구체적인 손해액 산정이 곤란하거나 불가능한 경우에는 계약금액의 10%를 배상토록 하겠습니다.

위 청렴계약이행서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격제한, 계약해지 등 금정구장애인복지관의 조치와 관련하여 당사가 금정구장애인복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20    년     월     일

서 약 자 :               대표      (서명 또는 날인)

금정구장애인복지관장 귀하

[별첨 6] 입찰결과이행각서

입찰결과 이행각서

입찰공고번호		입찰일자	20 . .
입찰건명	2024년 금정구장애인복지관 식자재 구매(단가계약) 입찰

본사(인)는 상기에 제시된 ‘2024년 금정구장애인복지관 식자재 구매(단가계약) 입찰 선정 건’에 입찰함에 있어서 사업자 선정결과에 대해서 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약 드리며, 협상대상자로 선정되었을 경우에도 주관기관과 협상결렬시 차 순위 업체로 협상이 양도되는 것에 대해 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약하며 이에 이행각서를 제출합니다.

년        월        일

상 호 명 :

주    소 :

대 표 자 :                 (인)

금정구장애인복지관장  귀하